تعليمات التأمين الصحي لعام 2010
 
 
 
 

تعليمات التأمين الصحي لعام 2010

تعليمات التأمين الصحي للعاملين في الجامعة الأردنية

صادرة عن مجلس الجامعة استناداً لأحكام المادة (17) من نظام التأمين

الصحي للعاملين في الجامعة الأردنية رقم (50) لسنة  (2003)

 

 

المادة ( 1 ):        تسمى هذه التعليمات (تعليمات التأمين الصحي للعاملين في الجامعة الأردنية) ويعمل بها اعتباراً من تاريخ إقرارها

المادة ( 2 ):        يكون للكلمات والعبارات التالية حيثما وردت في هذه التعليمات المعاني المخصصة لها أدناه ما لم تدل القرينة على غير ذلك:-

الجامعـة    :               الجامعة الأردنية.

الرئيس      :              رئيس الجامعة.

المستشفى :              مستشفى الجامعة.

المدير       :               مدير عام المستشفى.

اللجنة       :               اللجنة الطبية العليا في المستشفى.

الصندوق  :              صندوق التأمين الصحي للعاملين في الجامعة.

لجنة الصندوق :     لجنة إدارة الصندوق.

المشترك    :               كل مشترك بالتأمين الصحي بموجب أحكام هذه التعليمات.

المنتفع     :               كل من يحق له الانتفاع من التأمين الصحي بموجب أحكام هذه التعليمات.

التأمين      :              التأمين الصحي في الجامعة.

المعالجة   :               الخدمة الطبية، وتشمل: الفحص الطبي السريري، والمخبري،  الشعاعي، والمعالجة الفيزيائية، والمعالجة الاختصاصية، والعمليات الجراحية، والولادة الطبيعية وغير الطبيعية، والإقامة في المستشفيات، وأي معالجة أخرى تنص عليها هذه التعليمات.

نفقات المعالجة:     نفقات الخدمات الطبية الأساسية والمعالجة الطبية، وأي نفقات أخرى تنص عليها هـــــذه التعليمات أو القرارات الصادرة بمقتضاها بما في ذلك التقارير الطبية، والمياومات، وتذاكر السفر للعلاج خارج البلاد.

إدارة الصندوق والاشتراك به

 

المادة ( 3 ):أ)   ينشأ في الجامعة صندوق يسمى "صندوق التأمين الصحي في الجامعة" ويهدف هذا الصندوق إلى تأمين المعالجة للمشترك والمنتفع وفقاً لأحكام نظام التأمين الصحي للعاملين في الجامعة الأردنية.

ب)  تدير الصندوق لجنة تسمى "لجنة إدارة الصندوق" يشكلها مجلس العمداء بناءً على تنسيب الرئيس من خمسة أشخاص من العاملين في الجامعة من ذوي الخبرة والاختصاص لمدة سنتين قابلتين للتجديد.

المادة ( 4 ): أ) يكون الاشتراك في التأمين اختيارياً للعاملين المتفرغين بدوام كامل في الجامعة، أو لمن يحق له الاستمرار في التأمين بعد انتهاء الخدمة بموجب هذه التعليمات.

ب)   يتولى مكتب التأمين لدى لجنة الصندوق استقبال الطلبات المقدمة خطياً لغايات الاشتراك بالتأمين خلال المدة التي تحددها لجنة الصندوق بموجب هذه التعليمات وحسب النموذج المعتمد لهذه الغاية.

ج)    تقوم لجنة الصندوق بدراسة الطلبات المقدمة إليها حسب الشروط التالية:-

1- تكون درجة التأمين لأي من المنتفعين هي درجة تأمين المشترك نفسها.

2- يحق للمشترك تعديل درجة التأمين له وللمنتفعين معه عند تجديد التأمين فقط، ولا ينظر في أي طلب يقدم لهذه الغاية خلال العام مهما كانت الأسباب.

د )    يكون الاشتراك بالتأمين الصحي سنوياً، ويبدأ الانتفاع به في بداية كل عام أو من تاريخ الاشتراك لمن يحق لهم الاشتراك خلال العام، ويحق للجنة الصندوق تمديد اشتراك التأمين للمدة التي تراها مناسبة بما لا يتجاوز نهاية العام التالي.

هـ)    يجدد التأمين تلقائياً، إلا أنه يحق للمشترك إبلاغ لجنة الصندوق خطياً بعدم رغبته في التجديد في مدة أقصاها (30) يوماً قبل انتهاء الاشتراك بالتأمين.

و)      ما لم يرد عليه نص بخلاف ذلك يحق للفئات التالية الاشتراك بالتأمين خلال العام، وبما لا يتجاوز (30) يوماً من تاريخ حصول الحالة، وتعتبر كل واحدة من هذه الفئات مشتركة في التأمين اعتباراً من تاريخ الموافقة على اشتراكها، وتحُسب رسوم الاشتراك المقررة اعتباراً من بداية الشهر الذي تمت فيه الموافقة:-

1- التعيينات الجديدة شريطة مباشرة العمل بعد صدور قرار التعيين.

2- الموفد الذي يعود من بعثته ويباشر عمله.

3- الزواج الجديد بموجب عقد الزواج أو دفتر العائلة.

4- أعضاء هيئة التدريس والباحثون الذين انقطع اشتراكهم ويباشرون عملهم بعد انقضاء إجازة التفرغ العلمي ، أو الإجازة دون راتب ، أو الإعارة.

5- الموظفون الذين انقطع اشتراكهم ويباشرون عملهم في الجامعة بعد انقضاء إجازاتهم.

6- المواليد الجدد شريطة أن يقدم طلب التأمين خلال (30) يوماً من تاريخ الولادة، وبخلاف ذلك يدفع المشترك كامل قيمة الفواتير الخاصة بنفقات معالجة المولود في المستشفى و /أو خارجه منذ ولادته.

( 5 ):- بإستثناء العمال المؤقتين يُسمح بإدخال الفئات التالية في التأمين:-

1.  المستخدم بالأجرة اليومية وزوجته وأولاده المسجلون في دفتر العائلة الذين ما زالوا على مقاعد الدراسة حتى حصولهم على الشهادة الجامعية الأولى أو بلوغهم سن الخامسة والعشرين أيهما أسبق، بعد ثلاثة أشهر من تاريخ تعيينه على أن يراعى في ذلك ما يلي:-

أ ) يحق له تأمين والديه شريطة أن يكون المشترك المعيل الوحيد لهما، وليس لديهما اشتراك في أي تأمين آخر وضمن ضوابط تحددها اللجنة لاحقاً.

ب) يحق للمشتركة تأمين زوجها إذا كان بلا عمل أو غير قادر على العمل بموجب تقرير طبي معتمد تقبله لجنة الصندوق وليس له أي تأمين صحي آخر.

ج- لا يحق للمستخدمين بالأجرة اليومية المعينين بعد صدور تعليمات التأمين الصحي الاستمرار في التأمين بعد انتهاء الخدمة لأي سبب من الأسباب مهما بلغت مدة خدمتهم بهذه الصفة.

       


2- أولا:- العاملون على حساب مشاريع البحوث العلمية أو الأمانات أو أي جهة مماثلة، والمعينون بعد 1/3/2004، وحسب الشروط التالية:-

أ ) يقتصر التأمين على المشترك نفسه، ولا يحق له تأمين الزوجة والأبناء والوالدين وزوج المشتركة.

ب) لا يحق لهم الاستمرار في التأمين بعد انتهاء الخدمة لأي سبب من الأسباب مهما بلغت مدة خدمتهم بهذه الصفة.

ج) يستفيدون من خدمات المستشفى فقط.

د ) يكون تأمينهم بالدرجة الثالثة فقط.

هـ) تتحمل الجهات التي تتولى دفع رواتبهم قيمة المساهمة السنوية التي تقررها لجنة الصندوق، وتقوم بتحويلها إلى الصندوق على أربعة أقساط متساوية، إضافة إلى تحويل بدل الاشتراك الشهري الذي يقتطع من رواتبهم.

        ثانياً: العاملون المعينون قبل صدور تعليمات التأمين الصحي النافذة (1/3/2004):-

أ)     يحق للمشتركين على حساب الأمانات أو أي جهة مماثلة تأمين أبنائهم المسجلين في دفتر العائلة الذين ما زالوا على مقاعد الدراسة حتى حصولهم على الشهادة الجامعية الأولى أو بلوغهم الخامسة والعشرين أيهما أسبق.

ب) ويحق لهم تأمين الوالدين شريطة أن يكون المشترك هو المعيل الوحيد لهما وليس لديهما اشتراك في أي تأمين آخر.

ج) يحق للمشتركة تأمين زوجها إذا كان غير قادر على العمل بموجب تقرير طبي معتمد تقبله لجنة الصندوق وليس له أي تأمين صحي آخر ولا يحق له الانتساب لأي جهة توفر مثل هذه الخدمة.

د ) يستفيدون من خدمات المستشفى فقط.

هـ ) يكون تأمينهم بالدرجة الثالثة فقط.

و ) تتحمل الجهات التي تتولى دفع رواتبهم قيمة المساهمة السنوية التي تقررها لجنة الصندوق، وتقوم بتحويلها إلى الصندوق على أربعة أقساط متساوية، إضافة إلى تحويل بدل الاشتراك الشهري الذي يقتطع من رواتبهم.

ز)   يحق لهم الاستمرار في التأمين بعد انتهاء الخدمة مع الأخذ بالاعتبار ما جاء في المادة (7/ب).

 

3- العاملون في الصناديق التابعة للجامعة:

أ )    يطبق على العاملين في هذه الصناديق ما يطبق على أمثالهم من العاملين في الجامعة.

ب) أما العاملون على حساب المشاريع والأمانات في هذه الصناديق، فيطبق عليهم ما يطبق على أمثالهم من العاملين على حساب المشاريع والأمانات في الجامعة.

ج) تتحمل الصناديق والمشاريع التابعة لها المساهمة السنوية التي تقررها لجنة الصندوق، وتقوم بتحويلها شهرياً إلى الصندوق إضافة إلى تحويل بدل الاشتراك الذي يقتطع من رواتبهم.

                         

4 - الأطباء المقيمون:-

أ )    يقتصر التأمين على الطبيب المقيم وزوجته وأولاده فقط.

ب) يتم تأمينهم بالدرجة الثانية وما دونها.

ج) يحق لهم تأمين والديهم أو زوج المشتركة إذا انطبقت عليهم الشروط الواجبة لتأمين الوالدين وزوج المشتركة.

د ) يستفيدون من خدمات المستشفى فقط.

هـ) لا تحسب فترة الإقامة من الخدمة المتصلة لغايات التأمين بعد انتهاء الخدمة.

و) يتحمل المستشفى نفقات معالجة إصابات العمل وتكون المعالجة داخل المستشفى.

 

5 - أطباء الامتياز:-

أ )    يقتصر التأمين على المشترك نفسه إذا كان يتقاضى راتباً شهرياً أما إذا لم يكن يتقاضى راتباً شهرياً فلا يحق له الاشتراك بالتأمين الصحي.

ب ) يستفيد من خدمات المستشفى فقط.

ج ) يكون تأمينه بالدرجة الثانية وما دونها.

د ) يتحمل المستشفى نفقات معالجة إصابات العمل وتكون المعالجة داخل المستشفى.

المادة ( 6) : أ ) مع مراعاة الشروط والاستثناءات الواردة في هذه التعليمات ينحصر المنتفعون في الفئات التالية:-

1-  زوجة / زوجات المشترك.

2- البنات غير المتزوجات والمطلقات أو الأرامل شريطة احضار ما يثبت سنوياً انهن غير متزوجات وغير عاملات وغير منتفعات من تأمين صحي آخر.

3- الأبناء المسجلون في دفتر العائلة الذين ما زالوا على مقاعد الدراسة حتى حصولهم على الشهادة الجامعية الأولى أو بلوغهم سن الخامسة والعشرين أيهما أسبق.

4- المعاقون من البنات والأبناء الذين يعتمدون على المشترك في إعالتهم شرعاً.

ب)          يتوقف تأمين الزوجة المنتفعة حال انتهاء العلاقة الزوجية بالطلاق أو الخلع، ويتوقف تأمين الأبناء أو البنات في حالة زواجهم، وتقع على المشترك مسؤولية الإبلاغ عن الواقعة فور حصولها تحت طائلة المسؤولية القانونية والمالية ويتحمَّل كامل قيمة فواتير المعالجة مضاعفة مهما كان مصدرها.

المادة ( 7 ):أ )    مع مراعاة الشروط والاستثناءات الواردة في هذه التعليمات يُسمح للفئات التالية بالاشتراك كمنتفعين للاستفادة من خدمات المستشفى فقط، ويُدفع عنهم بدل الاشتراك على أقساط شهرية:-

1- والدا المشتــرك إذا كان المعيل الوحيد لهما وليس لديهما اشتراك في أي تأمين آخر.

2- زوج المشتركة شريطة ما يلي :-

أ )  أن يكون الزوج بلا عمل أو غير قادر عليه، وذلك بموجب تقرير طبي معتمد تقبله لجنة الصندوق.

ب) أن لا يكون لديه أي تأمين صحي آخر، ولا يحق له الانتساب لأي جهة توفر له مثل هذه الخدمة.

ج ) تكون مدة الإقامة في المستشفى (30) ثلاثين يوماً للإدخال الواحد كحد أقصى، وفي حالة تجاوز هذه المدة وكانت الحالة تستدعي ذلك، يعرض الموضوع على لجنة الصندوق لاتخاذ القرار المناسب بشأنها بناء على تنسيب اللجنة الطبية العليا.

ب)    يُسمح باشتراك الفئات التالية من المشتركين والمنتفعين في التأمين على أن يدفع بدل الاشتراك السنوي قبل بدء سريان التأمين دفعة واحدة، مع مراعاة عدم أحقية أي منهم بتأمين الوالدين والسماح بتأمين زوج المشتركة شريطة أن يكون منتفعاً من التأمين الصحي طيلة فترة خدمة المشتركة، وتكون معالجته في مستشفى الجامعة الأردنية والمستشفيات المتعاقد معها (مرفق رقم1) ومستشفيات وزارة الصحة، وتحسب الإجازة دون راتب وإجازة التفرغ العلمي والإعارة التي يحصل عليها العاملون في الجامعة من الخدمة المتصلة لغايات التأمين:-

1- من تنتهي خدمته في الجامعة بسبب بلوغه السن القانونية المنصوص عليها في أنظمة الجامعة وتعليماتها أو أنهيت خدماته لبلوغه السن القانونية بموجب أحكام قانون الضمان الاجتماعي وتقاضيه راتباً تقاعدياً من الضمان، وزوجته، وأولاده شريطة أن لا تقل خدمته في الجامعة عن عشر سنوات متصلة قبل الاشتراك بالتأمين.

2- من تنتهي خدمته في الجامعة لأسباب صحية وفقاً لقانون الجامعة وأنظمتها وتعليماتها، وزوجته، وأولاده شريطة أن لا تقل خدمته فيها عن خمس سنوات متصلة بعد آخر تعيين له قبل الاشتراك بالتأمين، وإذا قلت خدمته عن خمس سنوات فيستمر تأمينه لتك السنة والسنة التي تليها.

3- زوجة المشترك المتوفى وأولاده لسنة الوفاة والسنة التي تليها لمن تقل خدمته في الجامعة عن عشر سنوات وكان مشتركاً بالتأمين لسنة الوفاة على أن تدفع الزوجة في هذه الحالة الاشتراكات التي يدفعها المشترك.

4- من تنتهي خدمته في الجامعة لغير السببين الواردين في البندين (1) و(2) من هذه الفقرة بما في ذلك الاستقالة شريطة أن يكون قد أمضى مدة خمس عشرة سنة متصلة قبل انتهاء الخدمة باستثناء من أنهي عمله لارتكابه مخالفات جسيمة، أو تم فصله عن طريق المجلس التأديبي، أو ارتكب جناية مخلة بالشرف والأخلاق العامة.

 

 

5- زوجة المشترك المتوفى وأولاده وكانت خدمته في الجامعة لا تقل عن عشر سنوات متصلة بعد آخر تعيين على أن تدفع الزوجة في هذه الحالة الاشتراكات التي يدفعها المشترك.

المادة (8):أ )      يجوز للفئات التالية من المشتركين والمنتفعين ممن تنطبق عليهم الشروط الاستمرار في التأمين داخل المملكة:-

1- عضو هيئة التدريس والباحث الذي يقضي إجازة التفرغ العلمي خارج المملكة، ويكون تأمينه وتأمين المنتفعين معه في التأمين خارج الأردن حسب الشروط التالية:-

أ )    أن توافق الجامعة له على قضاء إجازة التفرغ العلمي في الخارج.

ب) أن يقوم المشترك بإبلاغ لجنة الصندوق برغبته في قضاء الإجازة خارج الأردن وتحديد المنتفعين المرافقين معه ليتم إيقــــاف استفادتهم من التأمين داخل الأردن لحين عودتهم، أما المنتفعون الذين لا يرافقونه فيستمر تأمينهم كالمعتاد ولا تشملهم المبالغ المخصصة للزوجة والأولاد.

ج) أن لا تقل المدة التي يقضيها المشترك خارج الأردن عن (6) أشهر، وتبت لجنة الصندوق في الحالات التي يعود فيها المشترك أو المنتفع/ والمنتفعون معه قبل انقضاء هذه المدة.

2- عضو هيئة التدريس والباحث والموظف المجاز دون راتب أو المعار إذا كان يقضي هذه الإجازة داخل الأردن ويعمل في مؤسسة ليس لديها تأمين طبي.

3- عضو هيئة التدريس والباحث والموظف المجاز دون راتب أو المعار إذا كان يقضي هذه الإجازة داخل الأردن ويعمل في مؤسسة لديها تأمين طبي شريطة أن يكون قد أمضى مدة خمسة عشر عاماً في الخدمة.

ب- يتحمل التأمين سلفة التأمين الصحي بموجب مطالبة من المشترك، وتكون قيمة السلفة بحد أعلى كما يلي:-

المبلغ بالدينار                   البيــــــــــــــــان

 1000                                 للمشترك

 500                                  للزوجة أو الزوجات المرافقة/ المرافقات للمشترك.

150                                   لكل ولد من الأولاد ممن تنطبق عليهم الشروط، والمرافقين لوالدهم أثناء إجازته وبحد أقصى أربعة أولاد، وتستثنى من ذلك الاستعاضات السنية بجميع أنواعها، وأية معالجة مستثناة من التأمين بموجب هذه التعليمات.

 

المادة(9):- أ)    تصرف بطاقة تأمين طبي واحدة لكل مشترك من الجامعة لقاء مبلغ تحدده لجنة الصندوق، ويبين فيها: أسمه الكامل ورقمه الوظيفي، وأسماء المنتفعين، وأعمارهم، ودرجة التأمين، ورقم الملف الطبي في المستشفى، ومكان العمل في الجامعة، ورقم البطاقة، والرقم الوطني (للأردنيين)، وأي بيانات أخرى تراها لجنة الصندوق ضرورية.

ب) يجوز إصدار بطاقة تأمين إضافية للمشترك وبطاقة تأمين لكل منتفع وذلك لقاء مبلغ تحدده لجنة الصندوق.

ج) تعاد بطاقة / بطاقات التأمين ويوقف العمل بها ولا يجوز استخدامها بعد انتهاء الخدمة وتحت طائلة المسؤولية القانونية والإدارية وتحمل نفقات العلاج كافة.

المادة (10):       مع مراعاة ما ورد بالبندين (3 و 5) من الفقرة (ب) من المادة (7) من هذه التعليمات يلغى التأمين في الحالات التالية:-

1- انتهاء خدمة المشترك لأي سبب من الأسباب ما لم يكن له حق الاستمرار بالتأمين بموجب هذه التعليمات.

2- إساءة استعمال البطاقة من المشترك أو المنتفعين معه أو تقديم بيانات غير صحيحة، وفي هذه الحالة يتم استيفاء كامل الأقساط، ويتحمل المشترك جميع المسؤوليات القانونية والإدارية وقيمة العلاج مضاعفة.

3-  وفاة المشترك أو المنتفع.

4- زوال أحد شروط التأمين، وتقع على المشترك مسؤولية الإبلاغ عن زوال أي شرط من شروط التأمين وتحت طائلة المسؤولية القانونية والمالية ويتحمل كامل نفقات المعالجة مهما كان مصدرها أو سببها مضاعفة.

 

المعالجة داخل المستشفى

المادة (11):       لأعضاء هيئة التدريس والباحثين والمديرين ونوابهم ومساعديهم وكذلك لموظفي الدرجتين الأولى والثانية أو من هم في مستواهم الاشتراك بأية درجة يرغبها (الأولى والثانية والثالثة)، أما بالنسبة لبقية المشتركين فيكون اشتراكهم بالدرجة الثانية والثالثة فقط، ويكون تأمين المشترك بعد انتهاء خدمته بالدرجة التي كان يحق له التأمين بها أثناء خدمته في الجامعة أو دونها.

المادة (12):أ)    في حال عدم توافر سرير في الدرجة المؤمن بها المشترك أو المنتفع يوفر المستشفى له سريراً في درجة أعلى بما في ذلك الأجنحة الخاصة وفي درجة أدنى من درجته في حال عدم توافر درجة أعلى إلى أن يشغُر سرير في الدرجة المؤمن بها، وفي هذه الحالة لا يتحمل المشترك أو المنتفع فرق الدرجة الأعلى.

ب) في حالة عدم توافر أسرة في المستشفى وكانت الحالة تستدعي الإدخال الفوري الذي لا يحتمل التأجيل حسب رأي الطبيب المعالج، يحول المشترك أو المنتفع إلى مستشفى آخر بترتيب من المستشفى ويتحمل المستشفى النفقات المترتبة على ذلك ويتحمل المريض فرق الدرجة.

المادة(13):أ)     يجوز أن يرافق المريض المشترك أو المنتفع من يقيم معه في المستشفى بناء ً على طلبه، وتوصية الطبيب المعالج وموافقة مدير المستشفى، وفي هذه الحالة يدفع المرافق كامل الأجور المقررة للدرجة التي يقيم فيها المريض.

ب) تكون كلفة مرافقة الأطفال دون سن الرابعة عشرة عند إدخالهم للمستشفى على نفقة التأمين.

ج) يجوز للمشترك أو المنتفع أن يقيم في الأجنحة الخاصة شريطة توافر الأسرة، ويتحمل المريض كامل أجور الإقامة المترتبة على ذلك.

المادة (14): أ) تخضع معالجات الأسنان التالية للتأمين:-

1- الفحص السريري للفم والأسنان.

2- قلع الأسنان.

3- ترميم الأسنان بالحشوات الفضية والحشوات التجميلية ومعالجة القنوات السنية.

4- العمليات الجراحية باستثناء التجميلية منها.

5- الاستعاضة السنية الإكريلية الكاملة والجزئية.

6- الاستعاضة السنية المعدنية الكاملة والجزئية، ومعالجة أسنان الأطفال الوقائية بالمواد الحديثة.

7- التيجان والجسور والحشوات المعدنية وتقويم الأسنان وزراعتها.

 

ب) يتحمل المريض كامل أثمان المواد الذهبية والبلاستيكية، والبورسلان، والخزف، والمواد المستخدمة في تقويم الأسنان وزراعتها، ويدفعها المريض مباشرة للمستشفى إذا لم يقم بشرائها، وذلك باستثناء أطقم الأسنان حيث يتحمل المريض نسبة (12%) من قيمتها.

 

الاستثنـــــاءات من التأميـــــن

 

المادة (15): أ) يستثنى من التأمين ما يلي :-

1- الحوادث القضائية إلا إذا كان المسبب للحادث مجهولاً، وفي هذه الحالة يعرض الموضوع على الرئيس للبت فيه.

2- إصابات العمل.

3- المعالجة التجميلية باستثناء ما ينتج منها عن الأمراض والحوادث والحروق.

4- معالجة العقم وموانع الحمل والإخصاب خارج الرحم.

5- الأطراف الصناعية، وأجهزة السمع والنظر والعدسات الخارجية بأنواعها، إلا ما يتم بقرار من لجنة الصندوق بناء على توصية من اللجنة الطبية العليا، وفي هذه الحالة يتحمل المشترك (50%) من قيمتها.

6- الأجهزة الطبية المساعدة إلا ما يتم بقرار من لجنة الصندوق بناءً على تقرير اللجنة الطبية العليا.

7- زراعة الأعضاء خارج الأردن.

8- الشامبو والصابون ومستحضرات الجلد التجميلية غير الطبية ومعجون الأسنان وأي مواد طبية لا تندرج تحت مسمى الأدوية.

9- المطاعيم بأنواعها إلا ما يتم اعتماده من قبل اللجنة.

10- الزيارات الطبية المنزلية إلا للحالات الطارئة فقط.

11- علاج سوء الانكسار بالليزك والليزر.

12- المعالجة الفيزيائية أو إجراءات التأهيل خارج المستشفى إلا بقرار من لجنة الصندوق بناءً على توصية من اللجنة الطبية العليا.

13- الإصابات والحوادث والأمراض الناتجة عن تناول الكحول والمخدرات.

14- متلازمة العوز المناعي المكتسب (الإيدز).

15- أي حالات أخرى ترى لجنة الصندوق إضافتها.

ب) لمجلس الجامعة بناءً على توصية من لجنة الصندوق أعادة النظر في الاستثناءات الواردة في الفقرة (أ) من هذه المادة.

 

أحكام الاشتراك بالتأمين وتنظيم المعالجة داخل المستشفى

المادة (16):أ)    يستوفى من المشترك أو المنتفع بدل الاشتراك السنوي بالدينار، ويُقتطع على أقساط شهرية من راتب المشترك وفق الجدول أدناه، وعلى من ليس له راتب أن يسدد بدل الاشتراك السنوي دفعة واحدة.

 

 

 

الدرجة

بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشتركين والمنتفعين

المشترك

الزوجة

الأولاد عن كل ولد

الوالدان عن كل واحد منهما

زوج المشتركة

الأولى (سرير واحد في الغرفة)

60

30

20

180

240

الثانية (سريران في الغرفة)

45

22

15

144

192

الثالثة (3) أسرة في الغرفة)

35

17

12

108

144

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ب) مع مراعاة أحكام المادة (12/أ) والمادة (13/جـ)

لا يجوز لأي مشترك أو منتفع المعالجة بدرجة أعلى من درجة تأمينه.

ج) عند المعالجة في المستشفى يدفع المشترك أو المنتفع (12%) من نفقات المعالجة في العيادات الخارجية التي تشمل المعالجة العادية وأجور الأطباء والأدوية والأشعة والمختبرات وجميع الأجهزة المعتمدة، ويدفع المشترك أو المنتفع (6%) من نفقات المعالجة كمريض مقيم في المستشفى ويتحمل الصندوق بقية التكاليف.

 

د)   يكون الحد الأقصى لإقامة أي من الوالدين أو زوج المشتركة (30) يوماً للإدخال الواحد. وفي حالة تجاوز هذه المدة وكانت الحالة تستدعي ذلك يعرض الموضوع على اللجنة الطبية العليا للتنسيب إلى لجنة الصندوق لإتخاذ القرار المناسب بشأن إدخاله أو عدم إدخاله.

المادة (17):  1- يعتبر الدواء معتمداً في المستشفى إذا كان موصوفاً من قبل الاختصاصي شريطة أن يكون ضرورياً وليس له بديل ومسجلاً في وزارة الصحة.

2- يتم شراء الأدوية المعتمدة من خارج المستشفى داخل الأردن للمشتركين والمنتفعين إذا لم تكن متوافرة في المستشفى بالاسم العلمي.

3- في حالة عدم توافر الدواء في المستشفى تختم الوصفة بالخاتم الرسمي وتمهر بالعبارة التالية:-

- معتمد وغير متوفر.

 

المعالجة خارج المستشفى داخل الأردن

المادة(18):        تتم المعالجة خارج المستشفى داخل الأردن وفي المستشفيات والمراكز والعيادات المتعاقد معها وتشمل ما يلي:-

1-      إجراء الفحوصات والمعالجة للمشتركين والمنتفعين إذا كانت هذه الفحوصات والمعالجة تجرى أصلاً في المستشفى وغير متوافرة فيه بسبب تعطل الأجهزة أو بسبب عدم توافر الإمكانيات في حينه، وذلك بتوصية من الطبيب الاختصاصي المعالج وموافقة مدير المستشفى.

2-      الحالات الطارئة التي تستدعي المعالجة الفورية (باستثناء الولادة الطبيعية والولادة القيصرية الاعتيادية) على أن يتم إبلاغ لجنة الصندوق بهذه الحالات خلال يومي عمل، معززاً ذلك بتقرير طبي من الجهة المعالجة لتقييم الحالة واتخاذ القرار المناسب بشأنها.

3-      يتحمل المستشفى النفقات المترتبة على الحالات المنصوص عليها في البندين (2،1) من هذه المادة، ويتحمل المريض فرق الدرجة.

المادة (19): أ - للمشترك أو المنتفع ممن يحق له المعالجة خارج المستشفى داخل الأردن المعالجة خارج المستشفى في غير الحالات الواردة في نص المادة (18) من هذه التعليمات مباشرة، ويتحمل المريض في هذه الحالة النسب التالية من إجمالي تكاليف المعالجة:-

         البيــــــــــــان       العيادات          الإقامــــــــــةالخارجية في المستشفى

1- المعالجة لدى مستشفيات             10%                                         5 %

   ومراكز وزارة الصحة           

       2- المعالجة لدى المستشفيات   12%                                         6%

      المتعاقد معها    

 3- المعالجة لدى المستشفيات        70%                                        60%

      والعيادات الأخرى 

4-  المعالجة لدى المستشفيات والعيادات   40%                              40%

       الأخرى لمــن يرغــب بدفـــع ضعـــف

      الاشتراك السنوي عنه وعـن المنتفعيـن

    معه (عدا الوالدين وزوج المشتركة)          

و يشترط لتنفيذ ما ورد في الفقرة (أ) أعلاه من هذه المادة أن:-

1-  يتحمل المريض كامل فروقات النفقات التي تزيد على التسعيرة المعتمدة لدى المستشفى إضافة إلى فروقات الدرجة المؤمن فيها.

2-  لا تشمل المعالجة الاستثناءات غير المشمولة بالتأمين، المبينة في هذه التعليمات.

3- يستفيد من الخيارين الأول والثاني المذكورين في الجدول المبين في الفقرة (أ) من هذه المادة المستفيدون من خدمات المستشفى فقط وهم: (أطباء الإقامة والإمتياز، المشار إليهم في المادة (7/ب)).

ب)   في جميع الأحوال يجب أن تكون المطالبة التي يقدمها المشترك بأنواعها معززة بفواتير مفصلة وإيصالات صادرة عن الأطباء والمستشفيات والصيدليات والمختبرات موقعة ومختومة حسب الأصول.

ج)  يحق للجنة الصندوق إلغاء أو تعديل اعتماد المستشفيات والمراكز والعيادات المعتمدة، كلياً أو جزئياً .

 

المعالجــــة خـــــــارج الأردن

المادة (20): أ ) تتم المعالجة للمشترك أو المنتفع خارج الأردن بقرار من الرئيس أو من يفوضه بناءً على توصية من اللجنة الطبية العليا وتنسيب من لجنة الصندوق.

ب) يجب أن تتضمن توصية اللجنة الطبية العليا المعلومات التالية، على أن تكون مدونة على نموذج معتمد لهذه الغاية:-

1- أسم المريض كاملاً ومكان عمله وبيان إن كان مشتركاً أو منتفعاً .

2- تشخيص المرض وأسباب إحالته للمعالجة الخارجية، وبيان أنه لا يتوافر له علاج داخل الأردن.

3- رقم بطاقة التأمين ودرجة التأمين.

4- بيان الأسباب التي تتطلب وجود مرافق للمريض (إن وجد).

5- بيان أن كانت الحالة المرضية لأول مرة أم أنها مراجعة.

6- قيمة سلفة نفقات المعالجة بحيث لا تتجاوز الحد الأعلى المنصوص عليه في الفقرة (ط) من المادة (23) من هذه التعليمات.

7- المدد الزمنية المقدرة لمعالجة الحالة المرضية للمشترك أو المنتفع.

ج)    تتولى اللجنة الطبية العليا متابعة حالة المشترك أو المنتفع أثناء فترة علاجه، وتقدم التقارير الطبية مقرونة بتوصياتها إلى لجنة الصندوق التي ترفع توصياتها إلى رئيس الجامعة لإتخاذ القرار المناسب.

د)  لا يستفيد من المعالجة خارج الأردن الحالات المنصوص عليها في هذه التعليمات التي تستفيد من خدمات المستشفى فقط، إلا إذا كان المشترك في مهمة رسمية، وتعرض وهو خارج الأردن لحالة طارئة، ففي هذه الحالة يتحمل التأمين (80%) من نفقات علاجه كحد أعلى.

المادة (21):       تكون إقامة المشترك أو المنتفع الذي تقرر معالجته في الخارج بالدرجة التي يقررها الرئيس بناءً على توصية من اللجنة بنفس درجة تأمينه في الجامعة، ويستثنى من تحديد الدرجة الحالات المرضية التي تستدعي الإقامة بدرجة معينه.

المادة (22):-    تشمل المعالجة خارج الأردن ما يلي :-

 أ ) أجور الأطباء.

ب) نفقات الإقامة والمعالجة في المستشفى والمعالجة في العيادات الخارجية.

ج) أجور العمليات ونفقات الإجراءات الطبية الأخرى.

د) أجور الفحوصات المخبرية والشعاعية.

هـ) ثمن الأدوية.

و)    أجور السفر ذهاباً وإياباً للمشترك أو المنتفع وبالدرجة المحددة للمشترك في تعليمات علاوة الانتقال والسفر النافذة في الجامعة، وتدفع أجور سفر مرافـــق المريـــض بموافقة الرئيس بناءً على توصية اللجنة الطبية إذا كانت الحالة تستدعي وجود مرافق، وتقرر لجنة الصندوق درجة سفر المرافق.

ز)    مياومات كاملة عن كل ليلة يقضيها المشترك المريض خارج المستشفى وفقاً لتعليمات الانتقال والسفر النافذة في الجامعة، وذلك استكمالا ً للتشخيص والمعالجة بشهادة خطية من المستشفى أو الطبيب المعالج في الخارج ولمدة أقصاها (30) يوماً. أما إذا كان المريض منتفعاً، فتدفع له المياومات المستحقة للمشترك كاملة ولمدة أسبوعين ثم (50%) من المياومات المقررة عن بقية المدة على ألاّ يتجاوز كامل المدة ثلاثين يوماً كحد أقصى، وفي حالة وجود مرافق مع المريض المشترك أو المنتفع، يدفع له (50%) من المياومات المستحقة للمريض أو المنتفع.

ح) يمكن زيادة المدة التي يقضيها المشترك أو المنتفع للعلاج خارج المستشفى بموافقة الرئيس بناءً على توصية من اللجنة الطبية العليا وتقرير طبي من الطبيب المعالج في الخارج، ويحدد الرئيس في هذه الحالة النسبة التي تدفع للمريض من علاوة السفر، على أن يستمر الصرف للمرافق بنسبة (50%) من المياومات التي يستحقها المريض.

ط) تصرف سلفة مالية للمريض يقررها الرئيس لتغطي نفقات المعالجة بما في ذلك تذاكر السفر والمياومات، ويتم ذلك بناءً على تنسيب اللجنة الطبية العليا التي تحدد قيمتها التقديرية وتسوى بعد عودته. وإذا تداخل علاج المريض لسنتين تأمينيتين للحالة المرضية الواحدة، فيجوز في حالات خاصة يقدرها الرئيس تسوية سلف المعالجة في آن واحد، وتسري على هذه السلف من حيث صرفها وتسويتها أحكام النظام المالي النافذ في الجامعة والتعليمات الصادرة بموجبه، على ألاّ يزيد ما يتحمله التأمين في الحالة المرضية الواحدة، بما فيها حالات مراجعة الطبيب في الخارج عن خمسين ألف دينار في السنة التأمينية الواحدة وأن لا تزيد المدة التي يتحمل فيه التأمين هذه النفقات عن سنتين متصلتين من تاريخ بدء المعالجة، وبقرار من اللجنة الطبية العليا.

المادة (23):       مع مراعاة الحد الأقصى لما يتحمله التأمين من نفقات العلاج، يجوز أن يسمح للمريض المشترك أو المنتفع بمراجعة طبيبه في الخارج بناءً على توصية الطبيب وللمرض نفسه بقرار من الرئيس وتوصية من اللجنة الطبية العليا. وفي هذه الحالة يتحمل المريض (20%) من نفقات المعالجة.

المادة (24):       لا يتحمل التأمين أي نفقات إذا تمت معالجة المشترك أو المنتفع خارج الأردن دون موافقة مسبقة من الجهات المختصة بموجب هذه التعليمات.

المادة (25): أ) إذا احتاج المشترك أو المنتفع الموجود خارج الأردن إلى معالجة طارئة فورية فعليه أن يُعلم الجامعة بأي وسيلة اتصال في أقرب فرصة ممكنة.

ب) على المشترك أو المنتفع في هذه الحالة أن يحصل على تقرير طبي من المرجع الطبي الذي تولى معالجته مدعَّماً بفواتير صادرة عن الجهة المعالجة.

ج) إذا قررت اللجنة الطبية العليا أن حالة المشترك أو المنتفع كانت طارئة وأن معالجته كانت ضرورية، توصي إلى الرئيس بصرف نسبة لا تزيد عن (80%) من نفقات المعالجة ويتخذ الرئيس في هذه الحالة القرار المناسب.

د) تستثنى من الفقرة (أ) من هذه التعليمات الفئات التالية:-

1- الفئات التي تستفيد من خدمات المستشفى فقط، إلا إذا كان في مهمة رسمية من قبل الجامعة.

2- الأبناء الذين يدرسون في الخارج طيلة إقامتهم هناك.

3- أعضاء هيئة التدريس غير الأردنيين وعائلاتهم أثناء وجودهم خارج البلاد.

4- معالجات الأسنان والولادة بأنواعها.

 

التأمين الطبي للعاملين في محطة البحوث الزراعية

ومحطة العلوم البحرية

المادة (26): أ) يسري على موظفي محطة البحوث الزراعية وموظفي محطة العلوم البحرية ما يسري على موظفي الجامعة.

(ب) على الرغم مما ورد في هذه التعليمات يمكن لعيادة الطلبة في محطة البحوث الزراعية تقديم الإسعافات الأولية والمعالجة اللازمة للحالات الطارئة وتقديم الأدوية المتوافرة في المحطة مقابل رسم مقداره دينار واحد في كل مرة للعمال المؤقتين العاملين في معهد البحوث والإرشاد الزراعي (محطة البحوث الزراعية في الغور).

أحكـــــــام عامــــــــــة

 المادة (27): أذا توفي المؤمَّن المشترك أو المنتفع أثناء وجوده للمعالجة في الخارج أو في الأردن يتحمل الصندوق نقل وتجهيز الجثمان من مكان الوفاة إلى مكان دفنه داخل الأردن.

المادة (28):       يخصص مبلغ سنوي في موازنة الجامعة/ المستشفى/ الصناديق والمشاريع وأي جهة أخرى تكون لها موازنات أو حسابات مستقلة، للمساهمة في موازنة الصندوق وحسب المبالغ التي تحددها لجنة الصندوق كلما دعت الحاجة.

المادة (29):       للجنة الصندوق التوصية بإعادة النظر في الأسعار والأقساط والاشتراكات والنسب والشروط الأخرى والتنسيب بتعديلها من عام لآخر.

المادة(30):        للجنة الصندوق التوصية في التعاقد مع مستشفيات أو مراكز صحية أو أطباء أو صيدليات أو مختبرات طبية لتقديم المعالجة وبالطريقة التي تراها مناسبة.

المادة(31):        توقع عقوبات يقررها الرئيس استناداً إلى الأنظمة والتعليمات النافذة في الجامعة على من يقوم بالتزوير، أو يقدم معلومات أو شهادات أو إيصالات أو فواتير مهما كان نوعها وسببها غير صحيحة خلال أو بعد الاشتراك في التأمين أو يستمر في استخدام بطاقة التأمين من قبله أو من قبل المنتفعين بعد انتهاء حقه في الاشتراك بالتأمين على أن يدفع كافة المبالغ التي تحملها التأمين مضاعفة وأية تبعات قانونية (مدنية جزائية).

المادة (32):       لا تطبق هذه التعليمات على الموفدين الذين تطبق عليهم الأحكام المالية المتعلقة بالبعثات العلمية.

المادة (33):       يتم تمييز بطاقات التأمين للمستفيدين من خدمات المستشفى فقط عن بقية البطاقات.

المادة (34):       تنسب لجنة الصندوق في الحالات التي لم يرد عليها نص في هذه التعليمات إلى الرئيس لاتخاذ القرار المناسب بشأنها.

المادة (35)         تلغي هذه التعليمات أية تعليمات أو قرارات سابقة تتعلق بالتأمين الصحي للعاملين في الجامعة.


 

 

المرفقــــــــــــات

 

**  مرفق رقم (1)

 

-       المستشفيات التي ترتبط مع الجامعة باتفاقيات خاصة.

-       مستشفى الملك المؤسس.

-       المستشفى الإسلامي/ العقبة.

 
 
تعليمات التأمين الصحي لعام 2010