الجامعة الأردنية	الإصدار:01
رقم النموذج: QF-HID-01.05	التاريخ:  1/4/2016  
						الصفحات: 1/1
اســــــم النمـــوذج:  صرف مطالبة معالجة طبية من خارج مستشفى الجامعة

إســــم المشتـــرك	.................................................................	جهــــــة العمــل	....................................................................	
الرقم الوظيفــي	.................................................................	رقــــم الهاتـــف	....................................................................	
درجة التأميـــن	.................................................................	نوع التأميــــن	....................................................................	
     تفاصيل المطالبة

الرقم	قيمة المطالبة المقدمة	صافي قيمة المطالبة المعتمدة من الطبيب المدقق	
اسم المريض	
درجة القرابة	
1.		فلس	دينار	فلس 	دينار			
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								
المجموع	.................................	............................................			
توقيع الطبيب المدقق:		
أقر بأن البيانات والفواتير صحيحة وتخص المشتركين و/ أو المنتفعين حسب تعليمات التأمين الصحي، وبخلاف ذلك أتحمل كافة المسؤوليات القانونية المترتبة على ذلك.
التاريخ:       /       /               إسم المشترك ...................................   	التوقيع .........................................................

لاستعمال دائرة التأمين الصحي.
البطاقة سارية المفعول وتتضمن الأسماء الواردة أعلاه.
إسم الموظف المختص .................................... 	التوقيع ................................	التاريخ....................................
طابع بقيمة	 الخاتم الرسمي استناداً إلى قانون الطوابـــع، تلصـــق الطوابـــــــع للمطالبـــات التي يكـــون صافـــي المستحـــق للمشتــرك منهـــا
   500 فلس 	 (-ر50) دينار اردني فأكثر     وتختــم الطوابـــع بما يجعلهـــا غير صالحــــــة للاستعمــــــال مرة أخــرى، وبخـــــلاف ذلــــك 

نموذج (ت ص /5)

يخصم غرامة طوابع مقدارها دينار ونصف.