الجامعة الأردنية	الإصدار:01
رقم النموذج: QF-HID-01.03	التاريخ:  1/4/2016  
						الصفحات: 2/1
اســــــم النمـــوذج:  تعديل بيانات تأمين صحي  
(إضافة أو إلغاء أوتعديل درجة أو إنسحاب من التأمين الصحي أوايقاف التأمين المضاعف) لعـام2018

أسم المشترك:	درجة التأمين:......... رقم البطاقة:.............	
الرقم الوظيفي:	مكان العمـل: .....................................	
حالة الموظف: 1- على رأس عمله ...............	2- مستقيل/ منتهية خدماته ........................	
التوقيع ........................    التاريخ .........................

       يرجى الموافقة على إجراء التعديلات التالية على بيانات اشتراكي بالتامين الصحي لعام:  
1-  إلغـــــــــاء تأمين منتفع: 
             أ -  اسم (المنتفع ) : .............................................. رقم البطاقة ..........
                     ب-  اسم (المنتفع ) : ............................................. رقم البطاقة............
                     ج-  اسم (المنتفع ) : ............................................. رقم البطاقة............

2-  إضافــــــــة منتفع جديد: 
                       أ- اسم (المنتفع ) : .............................................  رقم البطاقة ..........
                           رقمه الوطني : .............................................. 
                            تاريخ ميلاده : .............................................. 

  -3تعديل درجة التأمين من الدرجة ................	إلى الدرجة ............................ 
  -4تغيير نوع التأمين من التأمين  ................ 	إلى التأمين  ........................... 
  -5إنسحـــــــــاب من التأمين الصحي. 
...............................................................................................................................................

لاستعمال الشعبة الإدارية: ................................................................................................
.....................................................................................التوقيع ..............................

لاستعمال الشعبة المالية: .................................................................................................
..............................................................................................التوقيع......................
توقيع المدير:..............................
التاريخ :.............................
نموذج (ت ص /3)