الجامعة الأردنية	الإصدار:01
رقم النموذج: QF-HID-01.01	التاريخ: 1/4/2016  
						الصفحات: 2/1
اســــــم النمـــوذج:  الاشتـــــــــراك بالتأميــــــن الصحــــي للــــعـــامـلـــيــــــــن
في الجامعة الأردنية والمستشفى والجامعة فرع العقبة لعـــــــام 2018
        معلومات أساسية
اسم المشترك:	مكان العمل:	رقم الملف الطبي:	
الرقم الوظيفي:	درجة التأمين المطلوبة:		نـوع التأميــــن:	
الرقم الوطني:	تاريخ الميلاد:		نوع وتاريخ التعيين:	

بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشتركين والمنتفعين

الدرجة	المشترك	الزوجة	الأولاد عن كل ولد منهم	الوالدين عن كل
واحد منهما	زوج
 المشتركة	
	عـــادي	مضاعف	عـــادي	مضاعف	عـــادي	مضاعف			
الأولــى	60	120	30	60	20	40	180	240	
الثانية	45	90	22	44	15	30	144	192	
الثالثة	35	70	17	34	12	24	108	144	

أسماء المنتفعين / (الزوجة والأولاد والوالدين والزوج)
الرقم	اسم المنتفع	الرقم الوطني 	تاريخ الميلاد	صلة القرابة	ملاحظات	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
**  يتحمل المشترك أو المنتفع ما نسبته (40%) للمعالجة والإقامة في البرنامج المضاعف و(70% للمعالجة و 60% للإقامة) في البرنامج العادي من قيمة المطالبة المالية في المستشفيات الخاصة خارج مستشفى الجامعة  وذلك حسب أسعار مستشفى الجامعة وليس حسب أسعار تلك العيادات أو المستشفيات،  (علماً بأن تأمين الوالدين وزوج المشتركة داخل مستشفى الجامعة الأردنية فقط)، شريطة خصم الإشتراكات السنوية بالمبالغ المبينة في الجدول أعلاه بالإضافة إلى المعالجة داخل مستشفى الجامعة بالنسب الحالية (12%) للعيادات و(6%) للإقامة.
•	اطلعت على تعليمات التأمين الصحي والتعميم الخاص بالتأمين لعام (2018) أتعهد بالتقيد بما جاء فيها، كما أوافق على الاشتراك في التأمين وفق المعلومات المبينة أعلاه، وأفوض مدير وحدة الشؤون المالية في الجامعة و/ أو المستشفى باقتطاع بدل الاشتراك من راتبي وعلى أقساط شهرية.
إسم المشترك: .....................................................	توقيعه:.....................    التاريخ: ...............................
****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
.........................................................................................................................................................
نموذج (ت ص /1)